Skip survey header
Chinese (PRC)

《紐約州 2019 冠狀病毒病 (COVID-19) 疫苗表》- 翻譯階段

您的資訊

此表單不能用於預約。請僅在預約後填寫此表單。

本人瞭解疫苗的供應量目前是有限的,因此應嚴格按照疾病控制與預防中心 (Center for Disease Control) 和紐約州衛生廳 (New York State Department of Health, NYS DOH) 的指令確定優先接種次序。同時亦瞭解我需要提交資格證明,因此依法證明我是下列有資格接種疫苗的優先人群之一:

1.我的年齡為 65 歲或以上且在紐約州居住。



2.我是紐約州居民,現時從事下列類別之一的工作,無論是有償還是無償,或者我不是紐約州居民,但在紐約州從事此類工作;或者我必須親自與公眾或同事聯系,或者我無法遠程工作:

  • 急救人員還是急救機構的輔助人員
    • 消防
      • 州消防服務,包括消防員和調查人員(專業人員和志願者)
      • 地方消防服務部門,包括消防員和調查人員(專業人員和志願者)
    • 警察和調查
      • 州警察局 (State Police),包括警員
      • 州立公園 (State Park) 警察、紐約州環境保護廳 (Department of Environmental Conservation, DEC) 警察、護林員
      • 紐約州立大學 (SUNY) 警察
      • 警長辦公室 (Sheriffs' Offices)
      • 郡警察部門和警區
      • 市、鎮、嚮警察部門
      • 其他公共權威警察局的交通部門
      • 州現場調查機構,包括汽車監理廳 (Department of Motor Vehicles, DMV)、紐約州行為矯正委員會 (State Commission of Correction, SCOC)、司法中心 (Justice Center)、金融服務廳 (Department of Financial Services, DFS)、檢查長 (Inspector General, IG)、稅務局,州兒童與家庭服務辦公室 (Office of Children and Family Services, OCFS)、州酒類管理局 (State Liquor Authority, SLA)
    • 公共安全通信
      • 緊急通訊和公共安全應答點 (Public safety answering point, PSAP) 人員,包括調度員和技術人員
    • 宣誓就職的其他人員和文職人員
      • 法院官員
      • 其他警察或治安官
      • 為上述任何服務、機構或設施提供支援或文職人員
  • 懲教
    • 州勞教和社區監督部 (State Department of Corrections and Community Supervision, DOCCS) 人員,包括懲教官和假釋官
    • 當地懲教設施,包括懲教官
    • 當地假釋部門,包括假釋官
    • 州青少年拘留和康復設施
    • 當地青少年拘留和康復設施
  • P-12 學校
    • P-12 學校(公立或非公立)或學區教職工(包括所有教師、代課教師、實習教師、學校管理人員、輔助專業人員以及包括巴士司機在內的輔助人員)
    • P-12 學校或學區工作的承辦商(包括合約巴士司機)
    • 有執照、已註冊、核准或合法豁免的團體兒童保育
  • 提供面授教學的大學教師和講師
  • 在有執照、已註冊、核准或合法豁免的團體兒童保育環境中工作的員工或輔助人員
  • 有執照、已註冊、核准或合法豁免的團體兒童保育機構
  • 公共交通部門
    • 航空公司和機場的員工
    • 客運鐵路員工
    • 地鐵和公共交通員工(即,紐約大都會運輸署 (Metropolitan Transportation Authority, MTA)、長島鐵路公司 (Long Island Rail Road, LIRR)、大都會北方鐵路公司 (Metro North)、紐約市捷運局 (NYC Transit)、紐約州北部地區交通局 (Upstate transit)
    • 輪渡員工
    • 紐新航港局 (Port Authority) 員工
    • 公共巴士員工
  • 面向公眾的食雜店員工,包括便利店和雜貨店工作人員
  • 住在流浪人士收容所內的人員,在那裡,睡覺、洗澡或吃飯的安排必須由不是同一家庭組成部分的個人或家庭共用,
  • 個人在流浪人士收容所工作(有報酬或無報酬),在那裡,睡覺、洗澡或吃飯的安排必須由不是同一家庭組成部分的個人或家庭共用,在這種情況下,有可能與收容所的住戶發生互動
  • 高危醫院和聯邦獲准健康中心的人員,包括心理健康辦公室 (Office of Mental Health, OMH) 精神病中心。
  • 衛生保健或其他高風險的必需工作人員,他們接觸受發育殘障人士辦公室 (Office for People With Developmental Disabilities, OPWDD)、心理健康辦公室、州兒童與家庭服務辦公室、臨時救濟與殘障援助辦公室 (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA) 和成癮服務與支持辦公室 (Office of Addiction Services and Supports, OASAS) 監管的長期護理機構 (long-term care facilities, LTCF) 和長期集體環境中的住戶/患者,並接觸受發育殘障人士辦公室、心理健康辦公室、州兒童與家庭服務辦公室、臨時救濟與殘障援助辦公室和成癮服務與支持辦公室監管或資助的聚集生活環境中的住戶。
  • 經過認證的紐約州急救服務供應商,包括但不限於經認證的急救員、緊急醫療技師、高級緊急醫療技師、緊急醫療技師-危重護理、急救人員、救護車緊急車輛操作員或非經認證的救護車助理。
  • 接觸傳染性物質或體液的郡驗屍官或法醫,或其雇主或承包商。
  • 有執照的喪葬負責人,或在紐約州有執照和註冊的喪葬公司的所有人、經營者、雇員或承包商,並且接觸傳染性物質或體液。
  • 急救機構的員工。
  • 提供 2019 冠狀病毒病 (COVID-19) 疫苗的工作人員。
  • 照顧門診病人/流動患者,親自為患者提供直接護理的所有處於高風險中的各個年齡段前線健康照護工作人員,或其他與患者有直接接觸的工作人員(即接診人員)。
  • 直接與患者接觸,處於高風險中的所有前線公共衛生工作者,包括負責執行 2019 冠狀病毒病檢測、處理 2019 冠狀病毒病樣本和 2019 冠狀病毒病疫苗的人員。
  • 居家護理工作者和助手、臨終關懷機構工作者、個人護理助手和面向消費者的個人護理人員。
  • 療養院、專業護理設施和成人護理設施的工作人員和住宿人員。
  • 餐廳員工
  • 餐廳送餐人員
  • 計程車司機


3.我是紐約州居民,按照我的醫療保健提供者的記錄或診斷,我患有以下並存病或潜在疾病之一:
  • 癌症(現時或緩解期,包括 9/11 相關癌症)
  • 慢性腎臟疾病
  • 肺部疾病,包括但不限於 COPD(慢性阻塞性肺疾病)、哮喘(中重度)、肺纖維化、囊性纖維化和 9/11 相關肺部疾病
  • 智力和發育障礙,包括唐氏綜合症
  • 心臟病,包括但不限於心力衰竭、冠狀動脈疾病、心肌病或高血壓(高血壓病)
  • 免疫受損狀態(免疫系統减弱),包括但不限於實體器官移植或血液或骨髓移植、免疫缺陷、愛滋病毒、使用皮質類固醇、使用其他免疫减弱藥物或其他原因
  • 重度肥胖 (BMI 40 kg/m2)、肥胖(體重指數 (BMI) 為 30 kg / m2 或更高,但 < 40 kg / m2)
  • 懷孕
  • 鐮狀細胞病或地中海貧血
  • 1 型或 2 型糖尿病
  • 腦血管病(影響血管及腦部供血)
  • 神經疾病,包括但不限於老年癡呆症或癡呆症
  • 肝臟疾病


4.我為之提交認證的對象是下列某一種設施的住宿人員或患者:
  • 紐約州衞生廳監管的療養院。
  • 由紐約州心理健康辦公室、發育殘障人士辦公室、州兒童與家庭服務辦公室或成癮服務與支持辦公室認證或運營的住院計畫或醫院。 
我已經閱讀了上述優先接種疫苗群體的清單。茲依法證明,我是有資格接種疫苗的優先人群。我同意,通過在下方鍵入我的姓名,即為我在此附上電子簽名,視作我親自簽署此份證明。
 
1. 您的資訊
此問題要求有效的日期格式,即月/日/年。
calendar 月/日/年
此問題要求有效的數字格式。
(XXX) XXX - XXXX
為了實施最有效的全州疫苗接種計畫,紐約州衛生廳 (New York State Department of Health) 要求提供以下資訊。填寫此表格,您將增強本州對 2019 冠狀病毒病疫情的應對能力。您提供的資訊將受到《紐約州個人隱私保護法 (New York State Personal Privacy Protection Act)》以及所有其他適用的州法律或聯邦法律的保護。
2. 下列哪項最能描述您的族群? *必填字段
3. 下列哪項最能描述您的種族?請選擇所有適用選項。 *必填字段
4. 您是面向公眾的必需工作人員嗎? *必填字段
5. 下列哪項最能描述您的工作? *必填字段
6. 您主要在其中哪些環境中工作? *必填字段
您主要在其中哪些環境中工作? *必填字段
您主要在其中哪些環境中工作? *必填字段
6. 您主要在其中哪些環境中工作? *必填字段
6. 您主要在其中哪些環境中工作? *必填字段
下列哪項最能描述您的主要職位?
6. 您現在生活在聚集型的環境中嗎? *必填字段
6. 您在其中哪種環境中居住? *必填字段
此問題要求有效的日期格式,即月/日/年。
calendar
8. 您想通過電子郵件接收確認書嗎? *必填字段
此問題要求有效的電子郵件地址。